四川执业药师药学综合知识与技能备考资料：药学信息服务与用药咨询

　　第二节 药学信息服务与用药咨询

　　药学信息服务是药学服务中的一项重要内容，也是药师在工作中的基本技能。药学信息按照其最初来源通常分为三级：

　　①一级信息源：主要来源为期刊、杂志。优点：内容最新、读者自己评价信息，免受他人观点影响;缺点：读者应具有评价医药学文献的能力，查阅费时;

　　②二级信息源：主要来源为引文、摘要。优点：利用索引或文摘可以很快地对一级文献进行筛选;缺点：需使用几种检索工具查找所需信息;

　　③三级信息源：主要来源为参考书、数据库、综述性文章。优点：内容广泛、使用方便;缺点：编写历时长，提供的信息不是该领域最新的。

　　药学咨询服务和合理用药指导也是药师重要的药学服务项目之一。

　　医师的咨询通常侧重于新药信息、合理用药信息、治疗药物监测、药物不良反应、禁忌症、相互作用等方面，以期提高药物治疗效果和降低药物治疗风险。

　　(1)合理用药方面，若患者对头孢哌酮皮试呈阳性，用头孢曲松钠皮试呈阴性，可选用头孢曲松钠，该药与头孢哌酮侧链结构差异较大。

　　(2)需要进行治疗药物浓度监测的药物有：地高辛、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药、免疫抑制剂(环孢素、吗替麦考酚酯)。

　　(3)药品不良反应

　　①阿昔洛韦可致急性肾衰竭、肾功能异常及肾小管损害;

　　②利巴韦林：致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血;

　　③人促红素：纯红细胞再生障碍性贫血;

　　④肝素：诱发血小板减少症HIT，继而出现血栓并发症;

　　⑤长时间、大剂量应用头孢菌素类等抗生素：引起牙龈出血、手术创面渗血等反应。因此，需要注意在应用头孢菌素类抗生素时应同时补充维生素K和维生素B

　　(4)召回或撤市案例：

　　①培高利特：心脏瓣膜病

　　②替加色罗：严重心脑血管不良事件

　　③含钆造影剂：肾源性纤维化、皮肤纤维化

　　(5)禁忌症：加替沙星对糖尿病患者可能增加其出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，故糖尿病患者禁用

　　(6)药物相互作用

　　①抗抑郁药：氟西汀、帕罗西汀如果与单胺氧化酶抑制剂合用，易引起5-羟色胺综合征，两类药替代治疗时应至少间隔14日;

　　②羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀)：如果与CYP3A4抑制剂如环孢素、伊曲康唑、酮康唑、克拉霉素、罗红霉素、奈法唑酮等，显著增高他汀类药物的血浆水平;如果与吉非贝齐、烟酸合用，易致横纹肌溶解症。使用他汀类药物需要监测：AST、ALT、CK。

　　护士的咨询内容主要为：药物的适宜溶剂、药物的稀释容积、药物的滴注速度、药物的配伍禁忌。

　　(1)药物的适宜溶剂

　　①不宜选用氯化钠溶液溶解：多烯磷脂酰胆碱(浑浊)、奥沙利铂(疗效降低)、两性霉素B(沉淀)、红霉素(浑浊沉淀)、哌库溴铵(疗效降低)、氟罗沙星(结晶)

　　②不宜选用葡萄糖注射液溶解：青霉素(β-内酰胺环裂解失效)、头孢菌素、苯妥英钠、阿昔洛韦(弱酸强碱盐，与酸性的葡萄糖液配伍可析出沉淀)、瑞替普酶(效价降低)、依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂(不稳定)

　　(2)药物的稀释容积

　　①氯化钾注射液：切忌直接静脉注射;静脉注射时浓度一般不宜超过0.2%~0.4%，心律失常可用0.6%~0.7%;

　　②头孢曲松钠：不与钙、复方、林格合用(葡萄糖酸钙注射液、氯化钙注射液、复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液)

　　(3)药物的滴注速度

　　①万古霉素：每0.5g至少加入100ml液体，滴注时间>1h，滴注速度过快可致“红人综合征”;

　　②维生素K静脉注射过快：引起面部潮红、出汗、胸闷、血压下降、虚脱;

　　③静脉滴注时间应控制在1h以上的药物：林可霉素、克林霉素、多黏菌素B、氯霉素、红霉素、甲砜霉素、磷霉素、沙星类、抗结核药、两性霉素B、万古霉素、卡泊芬净、氟康唑等

　　④滴注过程需遮光的药物：对氨基水杨酸钠、硝普钠、放线菌素D、长春新碱、尼莫地平、左氧氟沙星、培氟沙星、莫西沙星等

　　(4)药物的配伍禁忌

　　酚妥拉明20mg+多巴胺20mg+呋塞米20mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注过程中，可出现黑色沉淀。(盐酸多巴胺显酸性，呋塞米注射液呈碱显碱性，多巴胺易被氧化为醌类形成黑色的聚合物尤其是碱性环境)

　　(5)药品辅料、包材、用药装置方面的咨询

　　①丙二醇可引起接触性皮炎;大剂量产生乳酸中毒、溶血;输注过快引起血栓性静脉炎、呼吸衰竭

　　②紫杉醇：注射液需使用非PVC输液瓶和输液管给药，否则其活性成分易被PVC材料吸附而降低药效甚至失效

　　随着临床药学的发展，沟通技能已经成为当今药师开展药学服务的基本技能。

　　(1)沟通技能、沟通方法(※)

　　①准确介绍自己，说明来意;

　　②注意保护隐私，尽可能在私密环境;

　　③认真倾听，观察和评估;

　　④避免使用专业的医学术语和患者交流;

　　⑤明确交流目的;

　　⑥及时反馈给对方;

　　⑦给予正确的用药指导;

　　⑧谈话时间不宜过长，一次性提供的信息不宜过多，可以准备一些宣传资料，咨询时发给患者。

　　(2)药师与不同类型患者的沟通

　　老年患者：需反复交代药品的用法、用量和特别注意事项，直至患者完全明白。在药盒上书面写清楚用法或贴附提示标签，并同时口头交代清晰并反复叮嘱，有条件可配备分剂量药盒，并叮嘱老年患者家属或照护者敦促老人按时、按量服用